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前列腺癌 |
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前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势.据估计，50岁以上的男性当中，大约有40%的人前列腺中都患有很小面积的癌症。然而，只有8%的男性将临床地发展为值得注意的疾病，只有3%将死于这种病。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。
前列腺部病因
到目前为止，引起前列腺部的病因尚不明确。但目前可以肯定的是该病与遗传因素、环境因素和性激素水平有一定关系。
此病是男性泌尿系肿癌中最重要的一种，在北欧各国前列腺部的发病率占男性肿瘤的第一位，美国占第二位。且不同种族的发病率相差很大，黑人发病率及死亡率最高，白人次之，黄色人种最低。
已报道的与前列腺部相关的危险因素令人困惑，因为其中几乎无一因素能够恒定地重现。其中因素之一是在排除年龄及社会经济状况的影响后，有生育能力的此病患者的子女数明显高于正常以及良性前列腺增生的患者，但有孩子并不是此病的诱因。此外尚有多种相关因素，如前列腺曾有淋球菌、病毒及衣原体感染，性活动增强及激素水平改变等。
研究发现此病的发病与接触镉有关；在美国农民的该病发病率及死亡率均高于其他职业的人群；此外饮食因素(如脂肪)也曾被认作是诱发因素。从这些不同有时甚至相反的研究结果看，该病的发病可能受多种因素的影响，强调某一单独因素的意义是很困难的。
前列腺部病理
95％以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。前列腺部从其腺胞和导管发生，常起源于外周带(即老年时被增生的尿道周围腺体所压迫引起萎缩的部位)。前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数在外周带的癌变。前列腺腺泡是从尿道向四周直线放射排列的结构，癌变时组织学差异极大，破坏了腺体的排列。前列腺部细胞分级很难，因为不同组织的细胞差异很大，常以其分化最差的细胞代表其生物学特性，影响预后。前列腺部常为多病灶，单个结节仅占10％以下。
前列腺部的病理分期与临床分期密切相关，目前有四种不同的前列腺部病理分期系统在临床上应用。病理分期是以临床分期为基础，只在分期前加P即可。四种分期系统为ABCD系统、T NM 系统、OSCC系统和超声分期系统。在这四种中以前两种应用最多，而TNM系统分期详细，且为国际抗癌协会推荐使用的病理分期系统，故介绍如下。
(1)T指原发肿瘤的有无。PTx：无法估测原发肿瘤。PT0：没有原发肿瘤的证据。PT1：临床检查没发现肿瘤而病理检查有癌。PT1a：在切除的前列腺组织中发现有癌，癌的体积小于或等于切除组织的5%。PT1b：在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积大于切除组织的5%。PT1c：前列腺穿刺活检证实有癌。PT2：肿瘤局限于前列腺内。PT2a：肿瘤侵犯前列腺的一叶的1/2或更少。PT2b：肿瘤侵犯前列腺一叶的1/2以上，但小于两叶。TP2c：肿瘤侵犯前列腺的两叶。PT3：肿瘤经过前列腺的被膜向外延伸。PT3a：单侧被膜外延伸。PT3b：双侧被膜外延伸。PT3c：肿瘤侵犯精囊。PT4：肿瘤侵犯除精囊外的邻近组织并与之固定。PT4a：肿瘤侵犯膀胱颈和(或)外括约肌和(或)直肠。PT4b：肿瘤侵犯肛提肌和(或)与盆壁固定。
(2)N是指有无淋巴结转移。Nx：无法估测淋巴结转移。N0：无区域淋巴结转移。N1：有一个淋巴结转移，淋巴结的最大径小于或等于2厘米。N2：有一个淋巴结转移，最大径在2～5厘米之间，或有多个淋巴结转移，最大径均小于5 厘米。N3：有一个淋巴结转移，其最大径大于5厘米。
(3)M指有无远处转移。Mx：不能估测是否有远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：有远处转移但无区域淋巴结转移。M1b：有骨转移。M1c：其它部位转移。
前列腺部早期症状
前列腺部是男性泌尿生殖系统肿瘤最重要的一种，是人类特有的疾病，其他哺乳动物的发病倾向极为罕见。前列腺部是男性最常见的癌症，是男性癌症死因的第二位，仅次于肺癌；多发于50岁以上的老年男性。
典型的前列腺部的表现为：
（1）排尿不畅。患者可出现逐渐加重的尿流缓慢，排尿不净等感觉，也可出现尿频、尿急、尿流中断、排尿困难等症状。
（2）少尿、无尿，甚至尿失禁。
（3）骨骼疼痛，典型部位在腰骶部及盆腔，表现为持续性疼痛，卧床时更加强烈。
（4）腹股沟淋巴结肿大。多为晚期表现，甚至肿瘤压迫可引起下端肢体浮肿。
（5）全身症状。出现消瘦、乏力、低热、进行性贫血和恶液质表现。
上述这些危险信号一旦发生，往往是晚期前列腺部的表现。早期前列腺部5年生存率78%~95%，晚期为27%~64%。因此，早期发现、早期治疗非常重要。
前列腺部中期症状
前列腺部中期症状介于早期症状于晚期症状之间,呈进行性发展
前列腺部晚期症状
前列腺部的主要原发部位为后侧包膜下腺体，因此前列腺部一般到晚期才表现出症状。临床上A期和B期病变常无症状，C期出现梗阻症状，而D期既有远处转移症状又有梗阻症状。常见的症状有以下三组：
(1) 梗阻症状 前列腺部的膀胱颈部阻塞症状与良性前列腺增生几乎无差别，表现为尿流缓、尿急、尿流中断、排尿不尽、尿频、严重时可以引起排尿滴沥及尿潴留。其阻塞过程中有两点具有临床意义：① 病情不断进展，与前列腺增生时病情进展缓慢不同；②血尿并不常见。值得注意的是，前列腺部的最先症状并不是尿道阻塞，更为常见的却是局部扩散或骨转移，仅在晚期，癌组织侵犯尿道周围腺体引起梗阻症状。
(2)转移症状 当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛。骨痛是常见的D期症状，表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，卧床时更为剧烈；直肠受累时可表现为排便困难或结肠梗阻；其他转移症状有下肢水肿、淋巴结肿大、皮下转移性结节、病理性骨折等。
(3)全身症状 全身症状表现为消瘦乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭。
前列腺部转移扩散症状 前列腺部除发生于前列腺被膜之内造成局部症状外，最重要的是转移到全身其它部位，对生命造成严重威胁。常见的转移部位为淋巴结、骨骼及内脏。
前列腺部的分化愈差，淋巴结转移率愈高。原发癌愈大，盆腔淋巴结转移率愈高。淋巴结转移最早发生于闭孔及腹下淋巴结群，进而达髂外、髂总、骶前淋巴结群。如盆腔淋巴结有转移，则主动脉旁淋巴结亦多有转移。
骨骼转移依次为骨盆、腰椎、骶骨、胸椎、肋骨。胸腰椎转移时，可引起脊髓压迫。癌分化愈差，骨骼转移愈多。骨转移灶多表现为成骨性改变，但也有溶骨性或混合型改变者。
内脏转移主要是肺、肝和肾上腺，以肺转移多见，但临床上一般无症状。
对前列腺部的转移方式，有三种不同意见。一种意见认为前列腺部先侵入神经周围的淋巴间隙，然后汇集于前列腺周围淋巴管，再转移至淋巴结。另一种意见认为前列腺部的转移系经血行或淋巴到肺，然后经体循环至骨。第三种意见认为前列腺部的骨转移系经过椎静脉系统。骨转移发生于椎体的红骨髓内，它与前列腺回流的血液一样汇流至椎静脉系统。
前列腺部诊断要点 在前列腺的诊断中临床症状与体征颇为重要，若定期普查体检可以发现早期的较小病灶。40岁以上有高度患病危险和50岁以上的男性每年应接受仔细直肠检查或常规体检，并且应该作PSA检查。
前列腺部的主要诊断方法如下：
（1）直肠检查：前列腺直肠检查是诊断前列腺部的主要方法。在80%的病例中可获得诊断。对45岁以上的病人作直肠指检普查可早期发现前列腺部并可提高手术率。
（2）显微镜检查：1）尿液涂片找前列腺部细胞。此种方法不能代替前列腺活检，只能作为辅助方法。2）前列腺液涂片细胞学检查。此种方法的准确率较高（某些报道称可达86%）。3）白细胞粘附抑制实验（Leukocyte?Adherenee?Inhibition，LAI）。这种实验被公认为是一种较为简便而敏感的肿瘤抗原检测方法。
（3）生化检查：1）酸性磷酸酶（PAP）测定；2）骨髓酸性磷酸酶（BMAP）测定；3）前列腺特异抗原（PSA）；4）精浆蛋白（r-Sm）测定；5）血清肌酸激酶（CK-BB）测定；6）碱性磷酸酶测定；7）相对酶指数；8）癌胚抗原（CEA）；9）激素受体测定；10）免疫蛋白分析；11）乳酸脱氢酶同功酶（LDH）的检查；12）尿内多胺物质（Polyaraine）测定；13）尿液生化羟脯胺酸（Hydroxy?Proline）测定；14）血浆锌测定和维生素A/锌的比值。
（4）超声检查：可以描出前列腺的切面而反映出病变的范围。
（5）放射性核素扫描检查：常用来诊断前列腺部的骨转移。
（6）X线检查。
（7）CT检查：CT检查可确定前列腺部的浸润程度。
（8）MRI检查：MRI检查可显示前列腺及周围组织的病变程度。
（9）穿刺活检：1）前列腺穿刺活检：前列腺活体组织检查能提供细胞学诊断依据，对于早期前列腺部的诊断具有重要意义；2）骨髓穿刺：采取骨髓标本是评价前列腺部是否已经转移到骨的另一种方法。
目前，前列腺部的诊断方法虽然不断改进，但仍无单一最敏感、最可靠的方法。在筛选病人时应从简到繁，先考虑无损伤检查，后考虑创伤检查。对可疑病例以前列腺活组织检查最为可靠。
前列腺部鉴别诊断
前列腺部是一种恶性疾病，应早期发现，早期治疗，因此必须与一些疾病相鉴别，以明确诊断。
(1)应与前列腺增生症相鉴别：二者一般容易鉴别。但在增生的前列腺腺体中，有的区域上皮细胞形态不典型，可被误认为癌。区别要点是：增生腺体中腺泡较大，周围的胶原纤维层完整，上皮为双层高柱状，细胞核较前列腺部患者的小，并居于细胞基底部，腺体排列规则，形成明显的结节。
(2)与前列腺萎缩相鉴别：前列腺部常起始于腺体的萎缩部，应注意鉴别。萎缩腺泡有时紧密聚集，萎缩变小，上皮细胞为立方形，核大，很象癌变。但这类萎缩改变多累及整个小叶，胶原结缔组织层仍完整，基质不受侵犯，其本身却呈硬化性萎缩。
(3)与前列腺鳞状上皮或移行上皮化生相鉴别：常发生于腺体内梗死区的愈合部，鳞状上皮或移行上皮分化良好，无退行性变或分裂相。化生的最突出特征是缺血性坏死或缺乏平滑肌的纤维结缔组织基质。
(4)肉芽肿性前列腺炎：细胞大，可聚集成片状。具有透明或淡红染色胞浆，小的泡状细胞核，很象前列腺部，但实为巨噬细胞。另一类细胞则呈多形性，细胞核固缩，呈空泡状，体积小，成排或成簇排列，有时可见一些腺泡。鉴别时应注意肉芽肿性前列腺炎的腺泡形成很少，病变与正常腺管的关系无改变，常可见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞。而前列腺部的细胞呈低柱状或立方形，有明确的细胞壁，致密嗜酸性的胞浆，细胞核较正常大，染色及形态可有变异，分裂不活跃。其腺泡较小，缺乏曲管状，正常排列形态完全丧失，不规则地向基质浸润，胶原结缔组织层已不存在。腺泡内含有少量分泌物，但很少有淀粉样体。前列腺部如发生明显的退行性变，则组织结构完全消失，毫无腺泡形成的倾向。
(5)另外，前列腺部应与前列腺结核、前列腺结石相鉴别，详见有关部分。
前列腺部手术治疗 （一）手术适应证
1.高度恶性的前列腺部。
2.直肠指检前列腺中肿块局限于前列腺内，肿瘤与直肠粘膜并无浸润而能推动者。
3.无转移症状者。
4.病人一般情况良好能胜任手术者。 |
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