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胃癌 |
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胃癌是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤之首位。但早期胃癌诊治的5年、10年生存率分别可达到95％和90％。关键是正确选择合理的检查方法，以提高早期胃癌检出率。常见的症状有:易饱感、腹胀、咽下困难和上腹部不适，或有严重的上腹部钻痛。可因幽门梗阻或全胃累而出现呕吐，癌肿破溃可引起呕血和黑便，病程长者可出现乏力、食欲不振、消瘦、贫血、水肿发热、皮肤干燥和毛发脱落等临床表现。常见的检查:胃镜检查,胃肠钡餐X线检查,超声内镜,胃CT,口服超声显影剂经腹壁B超检查.
胃癌的病因迄今尚未完全阐明。通过对胃癌发病的地理分布以及与移民关系的研究，一般认为外界环境和饮食因素与胃癌的发生关系最为密切，人体还有某些利于胃癌发生的条件，也是不容忽视的。
（一）遗传因素 临床工作者都曾遇到一个家族中两个以上的成员患有胃癌的情况，这种好发胃癌的倾向虽然非常少见，但至少提示了有遗传因素的可能性。有资料报道胃癌患者的亲属中胃癌的发病率要比对照组高4倍。
在遗传因素中，不少作者注意到血型的关系。有人统计，Ａ型者的胃癌发病率要比其他血型的人高20％。但也有一些报告认为不同血型者的胃癌发生率并无差异。近年来有人研究胃癌的发病与ＨＬＡ的关系，尚待进一步做出结论。
（二）地理环境因素 世界各国对胃癌流行病学方面的调查表明，不同地区和种族的胃癌发病率存在明显差异。这些差异可能与遗传和环境因素有关。
有些资料说明胃癌多发於高纬度地区，距离赤道越远的国家，胃癌的发病率越高。也有资料认为其发病与沿海因素有关。这里有不同饮食习惯的因素，也应考虑地球化学因素以及环境中存在致癌物质的可能。
全国胃癌综合考察流行病学组曾调查国内胃癌高发地区，如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地，发现除太行山南段为变质岩外，其余为火山岩、高泥炭，局部或其一侧有深大断层，水中Ｃa/ＳＯ4比值小，而镍、硒和钻含量高。考察组还调查胃癌低发地区，如长江上游和珠江水系等地，发现该区为石灰岩地带，无深大断层，水中Ｃa/ＳＯ4比值大，镍、硒和钴含量低。已知火山岩中含有3，4苯并芘，有的竟高达5．4～6．1μg/ｋg，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，使胃粘膜易发生损伤。此外，硒和钴可引起胃损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用。以上地理环境因素是否为形成国内这些胃癌高发地区的原因，值得进一步探索。
（三）饮食因素 饮食因素对于胃癌发病的影响，已受到各国肿瘤研究工作者的重视。可能的饮食致癌因素为经常食用烟熏、烤炙食品（含苯并芘）或腌渍食品、酸菜（含Ｎ-亚硝基化合物）。近年来的研究又提出了保护因素，如牛奶、动物蛋白、新鲜蔬菜和一些水果等。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被归于饮食情况的改善。但是饮食与肿瘤的关系及其致癌机理的研究是极其复杂的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物，不论是自然存在或在食物烹调、加工、贮藏过程中产生的；食物摄入人体后也可能在体内一些因素作用下形成致癌物。在致癌过程中，有的物质起着启动致癌物的作用，有的起着促癌或抑癌的作用，而且还与人体内复杂的代谢、生物转化过程交织在一起，因此很难从这些复杂的因素中找到肯定的联系。实验资料可用于评价饮食和代谢因素在人类胃癌发生中的作用，如其结果与流行病学证据相一致时，其结果才令人信服。
我国胃癌综合考察流行病学组对国内胃癌高、低发病区的调查结果表明胃癌与饮食关系密切。在杂色曲霉毒素诱发大白鼠肝癌的实验中，曾见到胃腺癌的发生。从调查地区的主副食品及患者的胃液中可以检出杂色曲霉和构巢曲霉等真菌，胃癌高发地区的检出率显然高于低发地区，可以提示霉粮是一个与胃癌有关的危险因素。
高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的另一种危险因素。我国胃癌高发地区居民每人每年摄盐量为9ｋｇ以上，而低发地区居民的摄盐量则为4～7．5ｋｇ。 对比调查还发现胃癌高发地区的食物品种多较单纯，而低发地区的副食品种类多，新鲜蔬菜、豆类及动物蛋白的摄入量也多，这可能表明胃癌与营养素失去平衡有关。此外，调查统计提示新鲜蔬菜进食量与胃癌调整死亡率呈负相关，可以认为新鲜蔬菜是一种保护性因素。新鲜蔬菜富含维生素Ａ、Ｃ和矿物质。维生素Ａ与上皮再生和维持其正常功能有关，维生素Ｃ可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物。已证实铁缺乏与Ｐlummer-Ｖｉnsoｎ综合征有关，后者与食管和胃癌的发生有关，故铁缺乏与胃癌的发病有间接关系。
（四）其他疾病因素
1．胃溃疡 关于胃溃疡能否癌变的问题，一直存在着不同意见的争论。不少人认为多数癌的发生与溃疡无关。但从临床或病理学的研究中可以看到，胃溃疡与胃癌的发生存有一定关系。国内报道胃溃疡的癌变率为5～10％，尤其是胃溃疡病史较长和中年以上的患者并发癌变的机会较大，溃疡边缘部的粘膜上皮或腺体受胃液侵蚀而发生糜烂，在反复破坏和再生的慢性刺激下转化成癌。胃大部切除术后残胃癌的发病率远较一般人群中为高，近已受到临床工作者的重视。
2．慢性胃炎 根据纤维胃镜检查所见的粘膜形态，慢性胃炎可以分为浅表性、萎缩性和肥厚性三种。现已公认萎缩性胃炎是胃癌的一种前期病变，尤与胃息肉或肠腺化生同时存在时可能性更大。浅表性胃炎可以治愈，但也有可能逐渐转变为萎缩性胃炎。肥厚性胃炎与胃癌发病的关系不大。萎缩性胃炎颇难治愈，其组织有再生趋向，有时形成息肉，有时发生癌变。长期随访追踪可发现萎缩性胃炎发生癌变者达10％左右。
全国胃癌综合考察的材料表明，胃癌高发区的浅表性和萎缩性胃炎病例明显多於胃癌低发区。高发区慢性胃炎患者的空腹胃液分析提示，游离酸含量降低，ｐＨ值、细菌数量、ＮＯ2含量以及硝酸盐还原菌检出率均升高，与低发区者比较有明显差异。上述胃内环境改变的程度且与慢性胃炎病变的严重度呈正相关，也说明慢性胃炎患者的胃内环境改变，非常有利于Ｎ 亚硝基化合物的合成。
3．胃息肉 任何胃良性肿瘤都有恶变可能，而上皮性的腺瘤或息肉的恶变机会更多。在直径大于2ｃｍ的息肉中，癌的发生率增高。有材料报道经Ｘ线诊断为胃息肉的患者中，20％伴有某种恶性变；在胃息肉切除标本中，见14％的多发性息肉有恶变，9％的单发息肉有恶变，这说明一切经Ｘ线诊断为胃息肉的病例均不要轻易放过。
4．胃粘膜的肠上皮化生 系指胃的固有粘膜上皮转变为小肠上皮细胞的现象，轻的仅在幽门部有少数肠上皮细胞，重的受侵范围广泛，粘膜全层变厚，甚至胃体部也有肠假绒毛形成。肠腺化生的病变可能代表有害物质刺激胃粘膜后所引起的不典型增生（又称间变）。如刺激持续存在，则化生状态也可继续存在；若能经过适当治疗，化生状态可以恢复正常或完全消失，因此轻度的胃粘膜肠腺化生不能视为一种癌前期病变。有时化生的肠腺上皮超过正常限度的增生变化，这种异形上皮的不典型增生发展严重时，如Ⅲ级间变，可以视为癌前期病变。
近半数早期胃癌病人没有临床症状 ,仅部分有轻度消化不良等症状 ,如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等 ,而这些症状并非胃癌特有 ,可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良 ,甚至正常人偶尔也会出现。
1、80%以上的患者，出现上腹部疼痛。
2、约1/3患者出现胃部闷胀、上腹不适、食欲不振、消化不良、伴有泛酸。
3、1/3的患者虽没有明显消化系统症状，但可能出现不明原因的体重减轻、消瘦和疲倦无力。
4、部分患者表现为泛酸、烧心、恶心、呕吐、嗳气或黑大便等症状
早期胃癌较多见的症状是上腹不适 ,如轻度胃部疼痛、膨胀沉重感 ,有时心窝部隐隐作痛 ,起初常被诊断为胃炎或溃疡病并加以治疗 ,症状可能暂时缓解。如病变发生在胃窦部 ,可发生十二指肠功能改变 ,出现节律性疼痛 ,类似溃疡病的症状 ,也易被误诊为十二指肠溃疡而延误治疗。但这些症状都会在一段时间后复发。因此 ,凡是有上腹不适症状 ,如又伴有其他高风险因素 ,或在治疗后反复发作者 ,必须提高警惕 ,做进一步的检查 ,以期及早发现 ,及早治疗。
食欲减退、厌食纳差、恶心呕吐、食后胃胀、嗳气、反酸等消化不良症状 ,也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退可能是胃癌的早期症状 ,且不伴胃部疼痛的症状 ,若与胃痛症状同时出现并可以排除肝炎时 ,尤应引起重视。有些病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。胃癌的早期症状也可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心。贲门部肿瘤开始可出现进食不顺 ,逐步发展为吞咽困难和食物反流。胃窦癌进一步发展可因幽门梗阻而出现呕吐。
上述症状易被误诊为功能性消化不良所以应及早就医 ,接受胃镜等检查 ,以期在早期阶段检出胃癌。
早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。多见于息肉样和溃疡样早期胃癌 ,为病灶表面糜烂或癌肿侵犯毛细血管 ,引起长期少量出血所致 ,也可见于病灶较平坦的早期胃癌中各亚型。其特点是不易为药物治疗所控制。凡无胃病疾患的老年人 ,一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。如粪便呈柏油状 ,大便隐血试验持续阳性 ,特别是在一般饮食控制或服用胃病药物后也不易止住时 ,是很重要的早期胃癌症状之一。因此有此症 状者应及时到有条件的医院行胃镜和上消化道钡餐 X 线等检查 ,以明确诊断。
不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌信号 ,而且呈进行性日益加重。有些是继发于消化不良症状 ,病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。另外 ,恶心、呕吐也可进一步丢失营养 ,造成营养不良 ,加重消瘦乏力症状。当然进展期胃癌的后期消瘦乏力就更明显了。
另外 ,特别值得一提的是在病理学上绝大多数胃癌是发生在慢性胃炎( 尤其是萎缩性胃炎 ) 、幽门螺杆菌( HP )感染、残胃炎、胃息肉、胃溃疡等基础上的 ,因此部分病人长期有慢性胃病史 ,有上腹不适、消化不良等症状。在此基础上 ,如近期内疼痛、上腹饱满等性质有所改变或程度有所加重 ,与饮食有关的疼痛节律变化 ,或服药后不能缓解 ,或出现消瘦乏力等 ,那就更要警惕胃癌的发生。
胃癌病人出现消瘦、乏力的大多为进展期胃癌 ,且多为已有局部或远处转移 ,并常有贫血。
多种病因可引起病人呕吐 ,如常见的十二指肠球部溃疡或溃疡后瘢痕狭窄、反流性食管炎、贲门溃疡等。贲门癌或胃癌累及幽门部常可引起呕吐 ,呕吐物包括腐败宿食、胃液甚至咖啡样血性液。呕吐一般是进展期胃癌的临床表现 ,常伴有消瘦。
左锁骨上出现如黄豆或花生样肿大的淋巴结 ,无痛 ,质硬且固定 ,这是较特异的胃癌征象 ,大多为已有腹腔及其他脏器转移的进展期胃癌的体征。
一旦发现左锁骨上淋巴结肿大 ,立即做淋巴结活检或细胞学穿刺；胃镜检查并对胃癌病灶多块多方向钳取活组织做病理学检查 , 必要时辅以胃钡餐 X 线摄片 ,可立刻明确诊断。
患胃病的50岁以上男性，如近期上腹疼痛反复发作，但又时好时坏，应提高警惕，及早进行相关专项检查。
胃癌中晚期症状
（一）症状 早期胃癌70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面。
1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。
3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。
4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。
（二）体征 早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块，女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期可发热，多呈恶病质。此外，胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。
胃癌诊断要点
胃镜诊断：是诊断各期胃癌的最准确和可信的办法，由于可以直接取活检作病理检查，所以现已是诊断胃癌的金标准。在早期胃癌的诊断方面具有不可比拟的价值。由于做胃镜较其它检查方法痛苦，所以依从性受一定的影响，但最近我院推出了无痛胃肠技术，很好地解决了这个问题。它将传统胃镜结合最新无痛技术，让患者在真正舒适的状态下轻松接受检查，全无恶心、呕吐的感觉。
X线诊断：
（1）早期胃癌的X线诊断：早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，而不论其范围大小或有无淋巴结转移。胃低张力双重对比造影的调线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。
（2）进展期胃癌的X线诊断：进展期胃癌的调线表现与大体病理分型有密切关系。不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现。
胃双重对比造影：1923年Renduch首先应用胃双重对比造影调线检查，但由于当时钡剂颗粒粗，涂布不满意，未能得到推广。1937年Hampton应用稀钡（40％～80％，w／V），不加低张的胃双重对比法，使影象质量明显改善。至今还在应用。1950年白壁彦夫进一步完善和推广双重对比造影，并检出了Ⅱc型早期胃癌。1975年Laufer出版了胃双重对比造影专著，系统论述了其成象原理。
CT检查：CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有天转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。
内镜超声：内镜超声是一种比较新的技术，检查者可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广，现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头，用于临床检查。
胃癌的治疗到目前为止，效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚，不能在其发病前加以预防；另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。
手术治疗
为目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。
(一)各种手术的选择
1.根治性切除术
也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的四种根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R。术式：将第一站淋巴结完全清除为R1术式，同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2 或R3术式，又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，区分为绝对根治与相对根治二种，绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治，即谓绝对根治。如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。
一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3～3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。
由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术，并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大根治术。
关于早期胃癌的手术问题，以往均主张作R2术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多，手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料。发现单发病变的早期胃癌其生存率不但显著地较多发病变为高，而且全部病例的复发率也较低，仅2.8%，且绝大多数的复发病例均是病变侵入粘膜下层伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入粘膜下层的单发病变，三种不同的手术方式――R0、R1、R2的生存率无甚差异，所以认为早期胃癌的手术方式，粘膜内癌应作R1术式，粘膜下癌作R2手术；小于2厘米的息肉状粘膜内癌，作癌肿局部切除或R0术式已完全足够。
2.姑息性切除
对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为，有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上，甚至5年生存率可达11%左右。国内统计胃癌姑息性切除生存率达11.7%。在各种不同原因作姑息切除病例中，以切端残留癌的疗效最佳，其次为胃周围浸润，再次为残留转移淋巴结与肝转移，而以腹膜种植为最差。因此，对癌肿切除应采取积极态度，更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除，使某些病人失去治愈的机会。所以，即使已有超出根治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除则一般不主张，因为死亡率和并发症发生率均较高。
3.短路手术 如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。 |
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